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Jul 13, 2023

Exclusão de cateter da UnitedHealthcare deixa pacientes e médicos confusos

Merritt Davis Merritt Davis passou os últimos meses da infância

Merritt Davis

Merritt Davis passou os últimos meses da infância lutando com uma seguradora. Ou melhor, sua mãe e seu pai têm. A criança de 15 meses de idade, de olhos azuis, de Charlotte, Carolina do Norte, nasceu com uma forma rara de espinha bífida, um defeito de nascença no qual sua coluna e medula espinhal não se formaram adequadamente. Uma das complicações de Merritt é uma comum chamada bexiga neurogênica: sua medula espinhal e bexiga não se comunicam bem, deixando-a incapaz de drenar completamente a bexiga por conta própria.

Os pais de Merritt, Brian e Jenna Davis, esvaziam sua bexiga inserindo um cateter quatro vezes por dia. O urologista de Merritt, Dr. Winifred Owumi, explicou que este processo de cateterismo intermitente é essencial para a saúde de Merritt, ou ela pode acabar no hospital com infecções do trato urinário, danos renais e, finalmente, insuficiência renal. A insuficiência renal é uma das principais causas de morte em pacientes com espinha bífida.

Os Davis, que têm seguro por meio de um empregador, poderiam administrar os cuidados com o cateter de Merritt até que mudassem seus benefícios de saúde da Blue Cross e Blue Shield of Georgia, um plano Anthem, para talvez a única seguradora de saúde comercial que não cobre cateteres urinários básicos: UnitedHealthcare.

Ao contrário do Medicare, da maioria dos programas Medicaid e da maioria das seguradoras comerciais, a UnitedHealthcare - a maior seguradora do país - exclui os cateteres urinários da cobertura de muitos planos comerciais, colocando-os na mesma categoria de outros suprimentos descartáveis ​​excluídos, como bandagens elásticas e gaze.

Merritt Davis e seus pais, Brian e Jenna.

Os Davises e a equipe de atendimento do Children's Urology of the Carolinas, com sede em Charlotte, passaram pelo tedioso processo de ida e volta de apelar da negação da UnitedHealthcare sem sorte. Eles têm poucos motivos para acreditar que a UnitedHealthcare mudará sua determinação. Este não é o primeiro paciente de Owumi a ter a cobertura negada para cateteres pela seguradora.

"Não é eletivo; não é um tratamento cosmético", disse Owumi sobre o uso de cateteres urinários. “Nunca ouvi falar disso antes em meu treinamento: que é possível que o seguro se recuse a pagar por algo que é essencial para o seu cuidado. Não é, 'Oh, não cobrimos pessoas nesta situação.' É 'Nós simplesmente não cobrimos isso.' "

A UnitedHealthcare tem uma reputação entre urologistas e distribuidores de suprimentos médicos por sua exclusão de longa data de cateteres urinários. Existem postagens em blogs, tweets e discussões no Reddit entre os pacientes que lidam com a política.

Uma porta-voz da UnitedHealthcare disse apenas que cobre cateteres para pacientes do Medicare e Medicaid, mas que a cobertura para membros com seguro comercial depende do plano. Embora ela tenha dito que a UnitedHealthcare não poderia comentar sobre pacientes específicos, a Modern Healthcare revisou várias cartas de negação que os Davis receberam da seguradora. A UnitedHealthcare também não respondeu às perguntas desta reportagem sobre por que nega cobertura para cateteres ou se a exclusão visa cortar custos.

São muitas as histórias de seguradoras que negam cobertura para uma consulta de emergência fora da rede, um medicamento de alto custo ou algum medicamento potencialmente salva-vidas considerado muito experimental, deixando os pacientes à mercê de contas enormes ou sem o tratamento que desejavam. Mas há menos histórias detalhando situações em que as seguradoras negam cobertura para itens aparentemente pequenos e relativamente baratos, como cateteres urinários, embora tal exclusão possa ter grandes consequências para os pacientes que precisam deles.

Desde a década de 1970, o cateterismo intermitente tem sido a maneira padrão de controlar a incapacidade de esvaziar a bexiga, o que pode ser um efeito colateral da espinha bífida, esclerose múltipla, lesões na medula espinhal ou outras condições. Pesquisadores dizem que mais de 300.000 pessoas nos EUA usam cateteres urinários intermitentes. Em vez disso, os pacientes podem usar um cateter permanente, que permanece dentro do corpo, mas que pode apresentar maior risco de infecção.