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Nov 27, 2023

Pneumotórax hipertensivo

Aqui está a entrega do ATMIST em ressus: homem de 28 anos, ferido há 25 minutos,

Aqui está a entrega do ATMIST em ressus: homem de 28 anos, ferido há 25 minutos, trauma torácico penetrante, selo de Asherman na parte anterior do tórax, RR 35, claramente deteriorando, alto fluxo de O2 administrado.

Observações iniciais:A– gemendo, angustiado, máscara embaçada,B– RR agora está mais para 40, com expansão reduzida à direita e sons respiratórios ausentes

Você é rápido, corajoso e decisivo - entra a cânula 14G, 2º espaço intercostal, linha clavicular média e... nada acontece. Na verdade, o paciente continua a se deteriorar...

Seguindo o recente blog LITFL demonstrando uma tomografia computadorizada de um pneumotórax hipertensivo, revisamos algumas das controvérsias no gerenciamento dessa tão difamada emergência médica.

O pneumotórax hipertensivo descreve o acúmulo progressivo de ar na cavidade pleural (normalmente um espaço potencial) por meio de um defeito na pleura visceral. Isso leva à manutenção e aumento da pressão positiva ao longo do ciclo respiratório, fazendo com que os vasos dentro do mediastino sejam comprimidos com consequências catastróficas se não forem tratados. Os sinais clínicos incluem hipóxia, hipotensão, taquicardia, murmúrios respiratórios reduzidos e hiperressonância ipsilateral, sendo o desvio traqueal (para longe do lado afetado) e distensão das veias cervicais os sinais clínicos tardios.

No tratamento de um pneumotórax hipertensivo, tradicionalmente aprendemos a colocar um cateter de grande calibre no segundo ponto intercostal (2º ICS) na linha hemiclavicular, e esse método ainda é defendido nas diretrizes do ATLS. É a escolha óbvia em termos de facilidade de localização anatômica onde a velocidade é essencial com uma lesão de tempo crítico.

No entanto, esta abordagem pode não ser a posição mais eficaz para fornecer descompressão que salva vidas e há evidências conflitantes e falta de qualidade para apoiar a abordagem do 2º ICS.

O2ª linha clavicular média do ICSabordagem para descompressão por agulha

O que você faz se não ouve aquele famoso silvo afirmativo da cavidade pleural?

O uso de uma agulha mais longa (8,25cm) já foi preconizado. Embora isso provavelmente garanta o alcance do espaço pleural, os riscos podem superar os benefícios, especialmente nos casos em que o paciente foi diagnosticado incorretamente. Danos iatrogênicos vasculares, viscerais e pulmonares foram relatados.

Conflitos militares freqüentemente atuam como um catalisador para desenvolvimentos significativos no manejo do trauma e agora, após os conflitos dos últimos 10 anos, os militares (e outros) defendem o uso de uma abordagem axilar média do 5º espaço intercostal (5ICS: ou uma largura de mãos da axila no calor da batalha). Essa abordagem agora é recomendada em pacientes onde o habitus corporal, o volume do músculo peitoral ou a armadura corporal podem limitar o acesso ao espaço pleural. Lembre-se, a população de trauma é geralmente mais jovem e predominantemente masculina, então alguns dos estudos publicados sobre a espessura da parede torácica podem não ser tão relevantes (particularmente os estudos de cadáveres: já é tarde demais!).

É amplamente aceito que os drenos torácicos para tratamento definitivo são colocados na linha axilar média do 5º ICS, então por que não optar por este local para descompressão de emergência?

Assumindo que seu diagnóstico está correto e aceitando que cada caso deve ser considerado por seus próprios méritos, sugerimos tentar a abordagem da linha axilar média do 5º ICS. Pragmaticamente, o equipamento está disponível mais rapidamente (ou mesmo ainda em sua mão desde a primeira tentativa) do que uma agulha espinhal e, a menos que você esteja lidando com um paciente particularmente obeso, é altamente provável que você acesse o espaço pleural com seu cateter de 45 mm. As opções secundárias seriam uma agulha mais longa ou dissecção romba rápida na linha axilar média do 5º ICS até as costelas e, em seguida, passar o cateter ou continuar a fazer um orifício na pleura você mesmo - ou seja, direto para a toracostomia.

Existem muito poucos kits personalizados disponíveis ou aceitos para esta indicação. Mais recentemente, surgiram no mercado vários kits de toracocentese pleural que são compostos por cateteres 6 ou 8F que são mais longos, muito difíceis de torcer e mais robustos do que as cânulas IV e, conseqüentemente, são mais eficazes e duram mais. O desenvolvimento e a validação de tais cateteres adaptados (com comprimento, posição e resistência a dobras a serem definidos) para descompressão de agulha de pneumotórax hipertensivo devem ser apoiados e, finalmente, disponíveis para departamentos de emergência e equipes de atendimento pré-hospitalar. Observe que atualmente esse é um uso não licenciado desses produtos, mas, quando você pensa nisso, também está usando uma cânula IV.